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17歳
18歳
19歳
20歳以上
※次のどこが
気になりますか？
（気になるところ全てに
チェックして下さい。）
歯並びがデコボコしている
上の歯が出ている
下の歯が出ている
かんだとき上の歯と下の歯がかみ合わない
かみ合わせが深い
笑ったときの歯と歯ぐきの見え方
横顔（口元が前に出ている）
その他（
）
※どれくらい
気になりますか？
すごい気になる
少し気になる
わからない
あまり気にならない
気にならない
※歯並びが気になりだした
きっかけは何ですか？
（当てはまるもの全てに
チェックして下さい。）
通っている歯科医院で指摘されて
検診で指摘されて
友達に指摘されて
鏡を見ていて
ご自分の写真を見ていて
口が閉じにくいので
食べにくいので
歯磨きをするのが難しいので
雑誌やテレビを見て
その他（
）
※ご相談内容
※お住まいのエリアは？
メール相談は診療の合間を見て、ボランティアで行っております。
申し訳ございませんが、以下のエリアの方以外のご相談は
お断りしております。
▼選択して下さい▼
横須賀市
三浦市
横浜市
逗子市
葉山町
鎌倉市
茅ヶ崎市
藤沢市
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医院名
プラージュ矯正歯科
診療科目
矯正歯科
院長
野久保 浩美
診療時間
月〜金
１０：３０〜２０：００
土曜
１０：３０〜１９：００
第３日曜
１０：００〜１７：００
休診日
木、祝、第１,２,４日曜
第３月曜
住所
〒220-0073
横浜市西区岡野1-13-5
サンエースビル2F
(横浜駅から徒歩5分）
TEL
0120-34-4182
FAX
045-317-4114
MAIL
info@prage.org
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